O plano de saúde pode ser cancelado por falta de pagamento?

O cancelamento de planos de saúde em razão de atrasos no pagamento da mensalidade é uma prática relativamente comum no Brasil, e com regulamentação vigente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, apesar de permitido, o cancelamento do convênio médico por inadimplência precisa ser acompanhado de outras medidas para garantir que o beneficiário esteja ciente sobre as circunstâncias e não seja pego de surpresa.

Então como funciona o cancelamento de um plano de saúde por parte da operadora? O que pode ser feito se o seu plano for cancelado?

Para esclarecer melhor esse cenário que costuma causar tantas dúvidas entre os beneficiários de planos de saúde, a seguir estão as perguntas e respostas mais importantes relacionadas ao cancelamento de convênios médicos por atraso nas mensalidades.

Quando a operadora pode cancelar o plano de saúde?

No Brasil, existem regras específicas que regulamentam a ação de cancelar ou suspender planos de saúde por parte das operadoras. De acordo com a lei n° 9656/98, as razões que permitem cancelar convênios médicos que foram contratados depois do ano de 1999 são em caso de fraude comprovada por parte do cliente, ou então devido a falta de pagamento, que é o cenário mais frequente.

Para ter validade legal, o cancelamento por inadimplência no pagamento das mensalidades precisa respeitas duas condições. São elas:

1. A fatura precisa estar atrasada há 60 dias ou mais, os quais podem ser computados de forma consecutiva ou não, dentro de um intervalo de um ano;
2. O consumidor precisa ser notificado de forma direta pela operadora acerca da inadimplência até o 50º dia de atraso da fatura.

Além disso, também é preciso considerar dois adendos importantes:

• A lei brasileira não autoriza que o plano de saúde seja cancelado pela operadora caso o beneficiário esteja internado;
• É responsabilidade da operadora demonstrar que o cliente realmente foi notificado sobre seu status de inadimplência da maneira correta.

Sendo assim, é possível que a operadora cancele o convênio de saúde quando a situação respeita as regras mencionadas. Caso um dos critérios tenham sido desrespeitados, a jurisprudência permite que a rescisão seja eventualmente revertida, a favor do beneficiário.

Porém, para evitar mal-entendidos e esclarecer melhor a questão, a ANS determina em detalhe quais são as informações que precisam estar presentes na notificação de inadimplência do beneficiário. As mesmas incluem a identificação da operadora e do cliente, os dados sobre o convênio médico contratado e a quantidade de dias de atraso no pagamento.

Essa notificação por falta de pagamento que resultará no cancelamento de contrato também precisa ser feita por uma correspondência que tenha somente esse propósito. Mensagens de aviso escritas em boletos ou faturas não são creditadas como notificações efetivas e estão sujeitas à contestações futuras por parte do beneficiário.

Tem uma diferença entre cancelamento e suspensão do plano de saúde?

Não, o cancelamento e a suspensão do convênio médico consistem em um mesmo mecanismo legal, ao qual as operadoras de saúde têm acesso para encerrar o contrato de clientes inadimplentes pela falta de pagamento. Para evitar que isso aconteça, o principal é se atentar ao vencimento das mensalidades e não permitir que possíveis atrasos superem o prazo de 60 dias, os quais podem ser computados de forma consecutiva ou não, ao longo do período de um ano.

Caso a situação evolua para o cancelamento, o beneficiário ainda precisa ter sido avisado previamente sobre a suspensão, conforme previsto em lei. Quando as operadoras de saúde não respeitam as normas de cancelamento estabelecidas pela ANS, o cliente pode recorrer à Ouvidoria da operadora, à própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, ou ainda, em última instância, à uma ordem judicial.

Muitos beneficiários se vêem em situações como essa por não conhecerem bem as informações de seu plano de saúde e os detalhes previstos no contrato. Para não ter esse tipo de problema, a melhor alternativa antes de contratar um convênio médico é acessar o nosso comparador de preços de planos de saúde, que além de exibir as cotações atualizados das principais operadoras do país, também esclarece dados relevantes sobre cada plano. Além disso, o comparador também é completamente seguro e preserva as informações pessoais compartilhadas pelo cliente durante as cotações.

O beneficiário pode reativar o plano de saúde que foi cancelado?

A possibilidade de reativar o convênio médico cancelado depende de alguns fatores. Quando a operadora não comunica o cliente devidamente sobre o atraso na mensalidade através de uma notificação, como está previsto nas regras da ANS, o cancelamento pode ser revertido.

Além da falta de aviso sobre a inadimplência, situações em que o beneficiário realizou pagamentos posteriores as mensalidades atrasadas também ajudam a comprovar que o cliente não teve má-fé ao atrasar os pagamentos, e que pode simplesmente ter se esquecido ou confundido as datas das faturas.

Quando o plano de saúde é cancelado de forma indevida, o beneficiário tem o direito de reativá-lo com as mesmas condições em que o convênio foi contratado anteriormente. Desse modo, questões como a abrangência e o tempo de carência precisam ser mantidos pela operadora.

Para resolver o problema e solicitar a reativação, o mais indicado é entrar em contato com a operadora por meio de seus canais de atendimento, explicar a situação e pleitear que o convênio seja reativado. Em grande parte dos casos, as operadoras solucionam a questão de forma simples, o que evita a necessidade do beneficiário ter que recorrer à justiça. No entanto, os clientes que não tiverem um retorno imediato também podem procurar os canais de atendimento da ANS para agilizar esse processo.

Quais são as regras para cancelamento do plano de saúde empresarial?

Segundo as normas estabelecidas pela ANS, três cenários podem levar ao cancelamento de um convênio de saúde empresarial, sendo eles:

Solicitação de cancelamento do plano de saúde de um dos funcionários.

Acontece quando um funcionário deseja ser excluído do plano de saúde empresarial, é preciso que o colaborador solicite à empresa a sua exclusão do convênio, e a partir desse aviso, a mesma possui um prazo de até 30 dias para informar a operadora sobre a questão. Após dar continuidade ao processo de cancelamento, a operadora precisa obrigatoriamente enviar ao cliente um comprovante indicando o término do convênio e com informações objetivas sobre esse processo, incluindo o fato de que o cliente perderá seus prazos de carência e o direito de solicitar uma portabilidade.

Solicitação de cancelamento do plano de saúde de toda a empresa;

Acontece quando a intenção é cancelar o plano de toda a empresa, é precisar se atentar as normas de cancelamento expostas no contrato com a operadora. De forma geral, grande parte dos contratos determinam que o cancelamento precisa ser notificado até 60 dias antes de ser realmente efetivado. Além disso, algumas operadoras estabelecem o pagamento de uma multa.

Cancelamento do convênio de saúde empresarial conduzido pela operadora.

Acontece quando a operadora que toma a iniciativa de cancelar o plano de saúde empresarial, a prestadora de serviços precisa obedecer as mesmas regras de cancelamento previstas para os planos individuais e familiares. Isso significa que a operadora só pode agir de tal forma quando há uma comprovação de fraude por parte do beneficiário ou em casos de inadimplência por falta de pagamento por um período superior a 60 dias, sejam estes consecutivos ou não, dentro de um intervalo de 12 meses.

Quais os direitos do beneficiário quando o plano de saúde é cancelado?

Quando ocorre a chamada rescisão unilateral de um convênio de saúde, feita por iniciativa da operadora, primeiramente o beneficiário precisa checar se a mesma está de acordo com a legislação. Caso contrário, a rescisão é abusiva e pode ser considerada nula segundo a jurisprudência brasileira.

Nas ocasiões em que o cancelamento do plano de saúde for adotado pela operadora de maneira abusiva, o cliente tem o direito de solicitar na justiça uma liminar garantindo a reativação de seu convênio de saúde, com a mesma cobertura, abrangência e carências previstas no plano contratado.

Ainda que o cancelamento do plano aconteça após o beneficiário ter atrasado mais de 60 dias no pagamento da mensalidade, e tenha sido notificado de forma prévia até o 50º dia de atraso, como previsto pela lei, o atendimento do plano não poderá ser negado em situações de emergência, urgência, e planejamento familiar, ou ainda caso o cliente esteja internado durante esse período.

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Alexandre Desoutter

Alexandre Desoutter trabalha como editor-chefe e chefe de relações com a imprensa na HelloSafe desde junho de 2020. Formado pela Sciences Po Grenoble, trabalhou como jornalista por vários anos na mídia francesa e continua colaborando como colaborador a várias publicações.

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