Cirurgia eletiva: o que é e quais as diferenças?
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Conheça a metodologia
É comum ter algumas dúvidas quando o médico solicita uma cirurgia eletiva, principalmente em relação a cobertura do plano de saúde, ou então, como o processo de aprovação do convênio é feito. Por ser um procedimento mais complexo que uma consulta ou um exame, esse tipo de cirurgia também exige algumas condutas específicas para que o plano de saúde faça a liberação e inicie o processo sem custos adicionais.
Como na maioria das vezes não é possível prever a necessidade de uma cirurgia médica no momento da contratação do plano de saúde, é importante entender quais são as assistências oferecidas pela operadora para fazer a melhor escolha.
Neste artigo, vamos te explicar como funcionam as cirurgias eletivas pelos planos de saúde, qual é a diferença entre cirurgias de emergência, urgência e eletivas, o que fazer quando a solicitação é negada pelo convênio e outros detalhes que vão te ajudar a entender tudo sobre o assunto. Confira!
Cirurgias eletivas são cobertas pelo plano de saúde?
As cirurgias eletivas são aquelas que são programadas pelo médico com tempo para que o paciente se prepare adequadamente para o procedimento. Esse tipo de procedimento, na maioria das vezes, não necessita de início imediato ou apresenta caráter de urgência.
O termo eletivo significa “opcional” e seu principal objetivo é melhorar a qualidade de vida dos pacientes e evitar que possíveis doenças se agravem. Ou seja, a decisão de fazê-la ou não é discutida entre médico e paciente, que podem optar pelo melhor momento para realizá-la.
Por não se enquadrar em uma situação de alto risco, alguns tipos de cirurgias eletivas podem ficar fora da cobertura dos planos de saúde. Mas saiba que nem sempre esse é o motivo da negativa.
A autorização de uma cirurgia eletiva depende diretamente do tipo de plano contratado:
- O plano ambulatorial, por exemplo, cobre consultas, pronto atendimento e exames, não dando suporte para casos de cirurgia de nenhum tipo.
- Já o plano hospitalar, com ou sem obstetrícia, cobrem todas as situações de cirurgia de urgência, emergia e grande parte das eletivas.
É importante saber que as cirurgias plásticas e estéticas também são consideradas eletivas, porém, de acordo com a ANS, as operadoras não têm a obrigação de oferecer cobertura para elas. Portanto, se você pretende realizar esse tipo de procedimento pelo plano de saúde, o ideal é confirmar diretamente com a sua operadora.
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Como é o processo de programação da cirurgia eletiva?
Para que uma cirurgia eletiva seja agendada, é necessário que todos os exames solicitados pelo médico sejam realizados e os resultados estejam dentro do esperado para que tudo ocorra em segurança. Feito isso, o médico:
- Agendará o dia e hora com o paciente;
- Emitirá o laudo de Autorização de Internação Hospitalar (AIH);
- Encaminhará para o setor de internação.
Toda a documentação é enviada para a Secretaria Estadual de Saúde para receber autorização de execução. Esse processo é feito independente se a cirurgia tiver cobertura do plano de saúde ou não, isso porque, é por meio dessa etapa que é feito o controle do teto financeiro do procedimento.
Com toda documentação aprovada pelo convênio médico, a data pré agendada é confirmada e o paciente deve se apresentar no hospital com os documentos solicitados no dia e horário marcado para dar início a sua cirurgia.
Qual o tempo máximo de resposta que o plano de saúde tem para cirurgias?
Ter um plano de saúde é muito bom para ter mais agilidade e qualidade nos atendimentos médicos. Porém, isso não garante que todos os procedimentos serão liberados imediatamente.
Para que todas as informações sejam validadas e os processos sejam seguidos, a ANS determina que o tempo máximo de respostas das operadoras sobre a liberação das cirurgias eletivas seja de até 21 dias.
É importante saber que mesmo que o seu tipo de cirurgia não esteja na lista dos procedimentos obrigatórios pela ANS, o plano de saúde não pode negar a liberação se o médico vincular uma solicitação do pedido junto com a ocorrência.
Porém, mesmo com todos os requisitos preenchidos, é comum que haja demora para a liberação do procedimento. Veja a seguir quais são os principais motivos que envolvem lentidão na autorização das cirurgias eletivas:
- Cirurgias classificadas somente como eletivas, sem urgência ou emergência;
- Controle de custos;
- Validação contratual e prazos de carência, geralmente de 180 após a contratação;
- Solicitação fora do rol de procedimento mínimo obrigatório da ANS.
Qual é a diferença entre cirurgia de emergência, urgência e cirurgia eletiva?
Para a ANS, existem diferentes tipos de cirurgias e, cada uma delas deve seguir alguns critérios para que sejam liberados pelos planos de saúde sem que o beneficiário tenha que arcar com qualquer tipo de custo adicional.
As cirurgias de emergência, urgência e eletivas fazem parte dessa padronização e, por isso, é importante entender o que cada uma delas significa. Confira na tabela a seguir.
| Tipo de cirurgia | Explicações |
|---|---|
| Cirurgia de emergência | Devem ser feitas o quanto antes, ou então, o paciente pode correr risco de morte ou perda de membro caso o procedimento não seja iniciado em um curto intervalo de tempo. Geralmente, as cirurgias emergenciais devem ser iniciadas em menos de 6 horas. |
| Cirurgia de urgência | São solicitadas em situações onde o paciente não pode esperar muito tempo, pois pode correr risco de morte ou perda de membro caso o procedimento não seja iniciado entre 6 e 24 horas, na maioria das vezes. |
| Cirurgia eletiva | Pode ser agendada com antecedência e, na maioria das vezes, não possui caráter de urgência. Por não apresentarem grandes riscos, podem aguardar mais de 1 mês e, se for necessário remarcá-la, não irá colocar o paciente em risco. |
Como saber se o seu plano de saúde cobre a sua cirurgia eletiva?
É muito importante ter clareza de todos os procedimentos que um plano de saúde oferece antes mesmo de assinar o contrato. Mesmo que o valor da mensalidade seja um fator determinante, não vale a pena contratar o mais barato se a cobertura dos atendimentos não corresponder às suas necessidades.
Até porque, quem investe em um convênio médico quer ter mais qualidade, agilidade e conforto sempre que precisar utilizar serviços de saúde e, na maioria das vezes, é difícil prever quando será preciso contar com um atendimento tão específico como uma cirurgia.
Ou seja, a melhor maneira de saber se um plano de saúde cobre uma cirurgia eletiva é pesquisando bem quais são as empresas que oferecem esse serviço e que são compatíveis com as suas condições financeiras.
Quando essa dúvida surge depois da contratação, você deve entrar em contato direto com a operadora, ou com o consultor que intermediou a contratação. Nos dois casos, você poderá saber detalhadamente todos os serviços disponíveis no seu contrato.
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Cirurgias eletivas mais comuns no Brasil
Embora as cirurgias eletivas não exijam atendimento imediato, isso não quer dizer que elas não precisam ser feitas, ou então, caso demorem muito, não impliquem em outras complicações na vida do paciente.
Esse tipo de cirurgia está diretamente relacionada com a qualidade de vida e diminui as chances de agravamento dos problemas de saúde. Uma prova disso são as cirurgias eletivas mais comuns no Brasil. Ao contrário do que muitos pensam, os procedimentos mais solicitados não são os estéticos, e sim soluções que interferem na saúde dos pacientes.
Veja quais são as cirurgias eletivas mais comuns no país:
Catarata:
Procedimento cirúrgico feito para tratar as consequências do envelhecimento natural do cristalino ocular. Essa operação pode ser feita entre 20 minutos e 2 horas, dependendo da técnica utilizada.
Hernias:
Existem diferentes tipos de hernia, como a hérnia inguinal, que é formação de uma saliência na região da virilha e, na maioria das vezes, atinge os homens; a hérnia umbilical, que é provocada pelos tecidos do umbigo ou próximo a ele; a hérnia epigástrica, que fica localizada entre o umbigo e o tórax; e a hérnia incisional, quando a pretuberâmbia surge em uma região do abdômen que já passou por um procedimento cirúrgico e pode surgir devido a má cicatrização do tecido. As cirurgias de hernia podem durar de 40 minutos a 1 hora na maioria dos casos, mas podem variar de acordo com a complexidade e com a técnica utilizada.
Vesícula:
A operação da vesícula é indicada quando há pedras na vesícula ou algum tipo de suspeita de inflamação na região. Esse procedimento é rápido, levando em média 45 minutos com necessidade de repouso de 2 dias na maioria dos casos.
Ortopédicas:
Existem diversos tipos de cirurgias ortopédicas e que, além de variar a região, também se diferenciam pela complexidade do procedimento. As mais comuns são as cirurgias de coluna, joelho, mão, ombro, quadril, pé e tornozelo.
Preço das cirurgias eletivas mais comuns no Brasil?
Uma das vantagens de contratar um plano de saúde é não ter que se preocupar com custos adicionais para a realização de procedimentos mais específicos, como é o caso das cirurgias. Com as mensalidades pagas em dia, o beneficiário não terá que arcar com nenhum valor extra para ser atendido tanto para as consultas pré cirúrgicas, como para a operação e para os atendimentos que precedem o procedimento.
Como se pode imaginar, o preço de uma cirurgia eletiva pode ser bem alto. Para se ter uma ideia, uma cirurgia de retirada de pedra da vesícula pode variar de R$ 15.000,00 e R$ 28.000,00, dependendo do hospital escolhido.
Já uma cirurgia inguinal, pode variar de R$ 16.000,00 e R$ 27.000,00 e de hérnia umbilical custar de R$ 9.000,00 a R$ 20.000,00, dependendo do hospital e dos materiais necessários para a realização.
Isso prova que ter um convênio médico é uma excelente escolha para quem não quer ser pego de surpresa e ter que pagar altas quantias em procedimentos cirúrgicos quando necessário.
Até porque, você pode ter um plano com uma boa cobertura e uma boa rede credenciada adequando o valor da mensalidade com o seu planejamento financeiro. O segredo é pesquisar bem as melhores opções para encontrar a que mais atende às suas necessidades.
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O que fazer se o plano de saúde negar a sua cirurgia?
Ninguém quer ter o pedido de cirurgia negado, mas se isso acontecer com você, fique calmo e veja o que fazer nessa situação.
A primeira coisa é reler o seu contrato e consultar o rol de procedimentos e coberturas obrigatórios da ANS. Se as cláusulas estiverem de acordo com a solicitação da cirurgia, o próximo passo é abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde para se certificar se o plano deve ou não custear o procedimento. Esse processo pode ser feito via telefone ou site.
Em situações em que a ANS isenta o plano de arcar com os custos, o beneficiário ainda pode recorrer à Justiça e buscar a liberação da cirurgia pelo convênio médico.
Atente-se ao tempo de carência do seu contrato, na maioria dos casos, o prazo é de 180 dias para cirurgias eletivas. Isso quer dizer que, se for necessário agendar uma cirurgia nesse período, certamente a solicitação será negada.
Outro ponto que deve ser observado é se a solicitação envolve doenças preexistentes, já que para cirurgias desse tipo, o prazo da carência é de 24 meses. Ou seja, antes disso, se o procedimento for para alguma doença preexistente, a solicitação não será autorizada pelo plano de saúde.
Vale destacar que, doenças preexistentes são aquelas que o beneficiário já sabia que tinha antes de contratar o plano de saúde, como diabetes, asma, hipertensão, câncer, entre outros.
