Reembolso de plano de saúde: entenda

Ter um plano de saúde pode facilitar muito o seu acesso a procedimentos e atendimentos médicos. Entretanto, nem sempre é possível encontrar um membro da rede credenciada perto de você e não é possível saber quando será necessário recorrer a um atendimento de urgência.

Você sabia que você tem o direito de realizar procedimentos e ainda ser amparado pelo seu plano de saúde?

Esse direito é garantido por meio do reembolso; mas você precisa ficar atento, pois cada operadora de seguro trabalha de uma forma diferente. Continue lendo nosso artigo para que você fique por dentro e saiba como funciona o reembolso do plano de saúde.

O que é o reembolso de plano de saúde?

O reembolso de plano de saúde nada mais é do que uma garantia que é dada aos beneficiários dos planos. As operadoras podem arcar com o valor total ou parcial de um procedimento ou consulta que tenha sido realizado fora da rede credenciada do plano de saúde contratado.

Contudo, é preciso que o beneficiário se informe antes de realizar o procedimento porque cada operadora de seguro trabalha de uma forma diferente. Assim, para que o beneficiário tenha certeza que irá receber o valor total ou parcial de um procedimento médico, se mostra essencial conhecer bem a política da operadora ou entrar em contato para checar a especificidade do caso.

Lembre-se que você sempre pode contar com nossos artigos para se informar. Em nossa página sobre planos de saúde você encontra informações valiosas sobre planos de saúde, operadoras, dicas para economizar e muito mais! Ah, e o melhor de tudo é que você encontra todas as informações que você precisa em um lugar só!

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Como funciona o reembolso de um plano de saúde?

Existem alguns cenários específicos em que o beneficiário tem o direito de solicitar o reembolso. Confira a lista de cenários abaixo:

Em caso de emergência

Uma situação de emergência é aquela em que o paciente corre o risco de ter uma lesão irreparável ou até mesmo de perder a vida. Podemos citar alguns exemplos como: paradas cardíacas, acidentes e riscos na gestação etc.

Se o cenário é este, o beneficiário do plano pode precisar de atendimento no hospital mais próximo. Esse hospital pode não ser necessariamente conveniado ao plano de saúde do beneficiário. Assim, esta é uma das situações em que é possível solicitar o reembolso após os procedimentos.

Cobertura geográfica (emergência)

Outra forma de solicitar o reembolso é quando a região do beneficiário não possui estrutura ou profissionais credenciados para atender determinado tipo de situação. Até mesmo se for um serviço previsto na cobertura do plano.

Como de costume, o beneficiário também precisará arcar com os custos do procedimento particular. Após a realização do procedimento, o beneficiário pode solicitar o reembolso com o plano de saúde.

Cobertura local (emergência)

Este tipo de reembolso acontece quando a rede credenciada local se recusa a atender o paciente por algum motivo. Pode ser por causa da gravidade da situação ou da falta de estrutura.

Neste caso, o beneficiário talvez tenha que arcar com todos os custos para realizar o procedimento de forma particular. Após o pagamento o beneficiário tem o direito de receber o ressarcimento.

Mas lembre-se que esta regra não se aplica a procedimentos que não são considerados urgência e emergência. Nestes casos, o plano de saúde não é obrigado a realizar o reembolso.

Preferência por outro especialista

Diversas operadoras também oferecem a possibilidade de reembolso caso o usuário do plano tenha preferência por se consultar com um especialista que não tenha credenciamento na rede.

É o que acontece, principalmente, quando o paciente já se consultava com o mesmo especialista há muito tempo antes de contratar o convênio. Nestes casos, ele pode preferir continuar o acompanhamento com o mesmo profissional.

Como é calculado o reembolso no plano de saúde?

Uma dúvida muito comum entre os beneficiários é sobre como é feito o reembolso de plano de saúde. Lembre-se que esta informação estará disponível no contrato que a operadora de seguros te fornecerá. É muito importante que você sempre leia tudo com muita atenção e calma antes de assinar. Além disso, você terá mais confiança no serviço que está contratando.

É importante ressaltar que é muito comum que as operadoras determinem previamente o valor máximo que elas poderão oferecer no reembolso por cada procedimento ou consulta que o beneficiário possa fazer. Alguns planos cobrem até 100% do valor, outros oferecem apenas 50% e é possível encontrar operadoras que oferecem somente 30%.

Como fazer a solicitação do reembolso?

Esteja ciente que cada operadora vai estabelecer suas regras para que o beneficiário entre com um pedido de reembolso do plano de saúde. Geralmente, o beneficiário precisa preencher um formulário, que a própria operadora irá fornecer, anexar o comprovante de atendimento e as notas fiscais de todos os procedimentos e materiais que formam utilizados na consulta, no exame ou na cirurgia.

Talvez seja preciso justificar a sua solicitação de reembolso. Para isso é preciso que você saiba quais são os casos em que a operadora disponibiliza o reembolso. Portanto, lembre-se de conhecer o contrato e certifique-se que os procedimentos se encaixam na política de reembolso.

É importante salientar que existem algumas situações em que todos os planos são obrigados a ressarcir o beneficiário, como já foi explicado anteriormente. Caso seja comprovado que você tem direito à restituição e a operadora não quiser atender ao pedido de reembolso no plano de saúde, você pode procurar um advogado para dar seguimento à solicitação.

Quais são os prazos para solicitar reembolso no plano de saúde?

Depende da operadora do seu plano. Cada operadora estipula um prazo para que você faça a solicitação do reembolso do plano de saúde. Entretanto, essa informação estará presente no contrato.

Algumas operadoras determinam um prazo de um ano para que você faça sua solicitação, porém é mais prudente tentar resolver em um período de 30 dias.

Se você for passar por um procedimento em que precisará solicitar o reembolso depois, esteja ciente de todos os documentos que você terá que apresentar e comece a guardá-los.

Em quanto tempo serei reembolsado pelo plano de saúde?

Depois que fazer o pedido de reembolso, a operadora do plano de saúde terá um prazo de 30 dias para depositar a compensação monetária para o beneficiário. Por isso, é muito importante que você fique de olho nos prazos e que você saiba até quando você deve esperar. Caso o período não seja respeitado, entre em contato com a operadora para saber como proceder.

Você também pode optar por ajuda jurídica para reivindicar seus direitos caso seja necessário. Neste caso, você precisa entrar na justiça durante os três primeiros anos depois do ocorrido.

Quando eu posso pedir reembolso do plano de saúde?

Como já foi mencionado anteriormente, é muito importante que você procure solicitar o reembolso do plano de saúde em no máximo 30 dias após ter sido atendido, ou de ter feito uma cirurgia. Alguns convênios estabelecem até prazos maiores, podendo chegar a um ano.

Entretanto, lembre-se de resolver a pendência o mais rápido possível, pois a operadora pode solicitar mais documentos e você precisa ir atrás de tudo com tempo hábil.

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É possível declarar o reembolso do plano de saúde no Imposto de Renda?

Sim, é possível. O reembolso do plano de saúde não é isento e precisa ser declarado no imposto de renda. Para que você possa declarar é preciso seguir os passos abaixo:

1. Entre na aba “Pagamentos Efetuados”.
2. Preencha as informações do prestador de serviço.

Nesta aba você vai ter que inserir os seguintes itens:

• o código referente ao procedimento efetuado;
• as informações do prestador do serviço (nome, CPF ou CNPJ);
• o valor total em “Valor Pago”;
• valor reembolsado em “Parcela Não Dedutível/Valor Reembolsado”.

Após realizar esses passos, o reembolso do seu plano de saúde terá sido declarado. Para declarar mais de um, basta inserir o código do outro procedimento e repetir o passo a passo citado acima.

É muito importante que você nunca deixe de guardar as notas fiscais emitidas no momento do procedimento, pois somente com esse documento será possível realizar todo o resto.