O que é a carência do plano de saúde?

Quando buscamos a contratação de um plano de saúde, é comum que algumas dúvidas surjam com relação às coberturas oferecidas e ao valor cobrado, mas outro tema que pode causar algum tipo de questionamento é a carência.

Você sabe o que quer dizer carência quando tratamos de planos de saúde? O próprio nome já traz um pouco da explicação, mas as operadoras de planos de saúde podem ter diferentes períodos definidos para isso. Além disso, sabia que há diferença entre a possibilidade de cobertura para diferentes tipos de doenças e procedimentos após a contratação de um plano?

Calma, pode parecer complicado, mas você encontrará as respostas para suas dúvidas neste texto. Já que o período de carência pode ser um fator determinante na hora de contratar um plano de saúde, acompanhe este conteúdo com a gente e fique mais informado sobre o assunto!

Como funcionam as carências dos planos de saúde?

O período de carência dos planos de saúde funcionam da seguinte maneira: cada tipo de cobertura ou procedimento requer um prazo mínimo para um primeiro atendimento.

Veja na tabela abaixo como normalmente funcionam as carências:

Tipo de procedimento	Carência
Atendimento de urgência e emergência	24 horas
Consultas e exames básicos	30 dias
Procedimentos terapêuticos, exames complexos, cirurgias e internações	180 dias
Partos	300 dias

Os prazos podem variar de acordo com a operadora, com o histórico do beneficiário e com o tipo de plano de saúde contratado. 

Por isso, é importante pesquisar bastante e contratar o plano que melhor atende a sua necessidade, para que não haja dor de cabeça em momentos tão delicados quanto os relacionados a problemas de saúde.

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Existem planos de saúde sem carência?

Sim, é possível contratar planos de saúde sem carência, porém, normalmente esse benefício é oferecido para planos coletivos, como os empresariais. 

O prazo de carência é um regulamentado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), e apesar de não ser obrigatório, é um recurso muito utilizado pelas operadoras para manter a balança dos custos equilibrada e, desta forma, oferecer um serviço de boa qualidade para todos os beneficiários. 

Há também outras maneiras de não precisar cumprir a carência total, como o pagamento do agravo e quando se trata de uma migração de plano (de uma operadora para outra), quando já houve o cumprimento total ou parcial da carência, por exemplo.

Qual o tempo da carência dos planos de saúde?

O tempo de carência mais comum dos planos de saúde é o prazo máximo determinado pela ANS:

Tipo de procedimento	Carência
Atendimento de urgência e emergência	24 horas
Consultas e exames básicos	30 dias
Procedimentos terapêuticos, exames complexos, cirurgias e internações	180 dias
Partos	300 dias

Esse prazo pode sofrer alterações no caso de o beneficiário apresentar uma doença pré-existente, por exemplo, que deve ser informada na contratação do plano. Porém, em alguns casos é possível que esses prazos sejam menores ou até mesmo não existam, como no caso dos planos empresariais com um grande número de vidas atendidas.

Existe diferença de carência entre os planos de saúde individual, familiar ou empresarial?

Sim, há diferenças entre um plano de saúde individual, familiar ou empresarial, mas não com relação à cobertura. As coberturas determinadas como obrigatórias pela ANS são oferecidas para todos os planos, independentemente do nível ou segmentação contratada.

Porém, há diferença no período de carência. Por exemplo: planos empresariais acabam sendo mais atrativos nesse sentido, já que é possível oferecer um atendimento sem carência, lembrando que esse benefício normalmente é oferecido a empresas ou planos coletivos que atendem 30 ou mais vidas.

Já no caso dos planos individuais e familiares, o mais comum é que as operadoras optem por seguir o prazo máximo de carência permitido pela ANS.

Como funciona a portabilidade de carência do plano de saúde?

A portabilidade de carência do plano de saúde funciona da seguinte maneira: o beneficiário leva com ele, ao mudar de plano ou de operadora, o prazo de carência já cumprido. 

• Se o beneficiário já cumpriu 50 dias da carência do plano de origem, poderá ter atendimentos de urgências e emergências e passar por consultas e realizar exames menos complexos no novo plano sem precisar cumprir um novo período.
• Para terapias e exames mais complexos, precisará aguardar 130 dias (180 dias do prazo inicial menos os 50 dias já cumpridos), se considerado o prazo máximo definido pela ANS.
• Se todo o prazo de carência máximo já foi cumprido no plano de origem, ele poderá ter atendimento imediato no novo plano contratado.

Com a portabilidade, é possível trocar de plano (para um outro mais barato, por exemplo) sem a necessidade de aguardar um novo período.

E a portabilidade especial de carência? O que é?

A portabilidade especial de carência é adotada em casos em que a pessoa deixa de ser beneficiária em ocasiões que não dependeram de sua vontade.

De acordo com a ANS, são quatro as ocasiões que se encaixam nesse tipo de situação:

A operadora entra em falência ou encerra suas atividades:

Nesse caso, é necessário que a ANS já tenha feito o cancelamento do registro da operadora ou que a operadora já tenha aberto seu processo de falência. Para ter direito à portabilidade especial nessa situação, ela deve ser solicitada em até 60 dias, contando da publicação da ANS no Diário Oficial da União.

Falecimento do titular:

Essa é uma situação válida para quem utiliza o plano de saúde como dependente. No caso do falecimento do titular do plano, os dependentes que perderam esse vínculo podem solicitar a portabilidade em até 60 dias após o falecimento. 

Perda da condição de dependente:

Também para quem utiliza o plano como dependente. A pessoa que deixa de ser considerada dependente mediante condições de contrato (como por maioridade, separação ou casamento, por exemplo) pode solicitar a portabilidade, sendo que o novo plano contratado pode ser individual ou coletivo. O prazo para solicitação é de 60 dias após o término do vínculo.

Ex-empregado ou aposentado:

Válido para quem era funcionário de uma empresa e beneficiário do plano de saúde oferecido pela mesma, mas por algum motivo deixou o emprego ou se aposentou. A portabilidade pode ser solicitada à mesma operadora do plano empresarial ou a qualquer outra, mas, neste caso, é necessário verificar as regras de compatibilidade entre as operadoras. O prazo para solicitação é de 60 dias antes do término da manutenção da condição de beneficiário no plano empresarial.

Se você está pensando em solicitar a portabilidade especial, mas ainda não sabe para qual operadora quer migrar, acesse o nosso comparador de planos de saúde. Seja por motivos financeiros ou de coberturas, com o comparador você vai encontrar o melhor para as suas necessidades.

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Como funciona a carência nos casos de gravidez, parto e nascimento prematuro?

A carência nos casos de gravidez, parto e nascimento prematuro dependem das condições contratadas, porém, dificilmente será possível reduzir o prazo para a realização de partos, que apresenta a maior carência prevista para os planos de saúde (300 dias), excedendo, inclusive, o tempo de gestação, mesmo que o plano contratado seja coletivo, que costuma exigir períodos menores ou nenhuma carência.

Mas durante a gravidez, caso a beneficiária já tenha cumprido os demais períodos de carência, poderão ser realizados exames e consultas cobertos pelo plano, além de poder ser atendida na rede própria ou referenciada da operadora em casos de urgência e emergência.

Mesmo diante de alguns “contras”, ter um plano de saúde durante a gestação pode ser um grande benefício, visto que as coberturas durante o desenvolvimento do bebê no ventre da mãe poderão ser utilizadas em sua totalidade, além dos atendimentos de emergência. Além disso, os recém-nascidos têm direito a utilizar as coberturas dos planos da mãe durante os primeiros 30 dias de vida, sem custo adicional. Depois disso, é necessário incluí-lo como dependente.

Como funciona a carência para doenças e lesões preexistentes?

Caso o beneficiário tenha alguma doença ou lesão preexistente, ele se encaixa em um perfil específico de prazo de carência. Ele passa a ter uma Cobertura Parcial Temporária (CPT), que pode ter um período máximo de 24 meses a partir da contratação do plano, de acordo com a ANS.

A CPT só pode restringir o atendimento a determinadas coberturas, como cirurgias, leitos de CTI e UTI e procedimentos de alta complexidade, desde que todos eles estejam ligados a essa doença ou lesão preexistente.

As Doenças ou Lesões Preexistentes (DLPs) são problemas de saúde das quais o beneficiário já tem conhecimento antes da contratação do plano de saúde, como doenças crônicas, por exemplo. 

Caso não haja conhecimento dessa doença ou lesão antes da contratação, ela não pode ser considerada uma DLP, fazendo com que o beneficiário não precise cumprir o período de CPT.

Porém, se o beneficiário souber da existência da DLP, e mesmo assim não informar à operadora ao contratar um plano de saúde, ele pode ser enquadrado como fraude, e ter seu contrato suspenso ou rescindido, e caso ele tenha utilizado algum procedimento para tratar tal doença, a operadora pode entrar com um processo para que todos os custos referentes a esse atendimento passem a ser de responsabilidade do paciente.

Apesar de serem semelhantes, carência e CPT têm suas diferenças:

• A carência é o período que precisa ser respeitado após a contratação do plano de saúde para a utilização de determinadas coberturas e procedimentos;
• A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é um período em que a operadora não cobre procedimentos ligados a uma doença ou lesão preexistente.

Lembrando que, apesar de comuns, nenhuma das duas restrições são obrigatórias de serem seguidas pelas operadoras de planos de saúde.

Algumas operadoras optam por não seguir a CPT, como uma vantagem na hora de comparar com outras concorrentes. Também é possível escapar desse prazo pagando um agravo no valor da mensalidade do plano. Portanto, caso você queira um plano em que não seja necessário esperar dois anos para utilizar as coberturas referentes a uma doença preexistente, você tem 2 opções:

• Encontrar e contratar uma operadora que não tenha o período de Cobertura Parcial Temporária (CPT);
• Pagar um valor adicional (agravo) à operadora para ter acesso à cobertura total do plano.

Posso pagar para retirar a carência do meu plano de saúde?

Sim, você pode pagar um valor adicional para “pular” esse período de carência do seu plano de saúde. Esse valor cobrado a mais é chamado de agravo, que nada mais é do que um acréscimo no preço da mensalidade cobrada pela operadora para que o beneficiário possa usufruir de todas a coberturas e procedimentos do plano, sem precisar esperar a carência.

O valor do agravo é definido por livre negociação entre a operadora e o beneficiário. Depois de fechado, ele deve constar em um Aditivo Contratual específico para este fim.

É importante ressaltar que não é necessário pagar para retirar a carência do plano de saúde. Você sempre tem a opção de aguardar o período definido para determinado procedimento. Outro ponto que deve ser observado diz respeito principalmente aos partos e às doenças ou lesões preexistentes.

Em alguns casos, a operadora pode decidir, de maneira abusiva, não liberar o atendimento, alegando o prazo de carência ou Cobertura Parcial Temporária. Porém, se o parto a ser realizado colocar em risco a vida da mãe e/ou do bebê, assim como um procedimento necessário para salvar a vida de um paciente com DLP, o prazo de carência que deve ser cumprido é o de urgência e emergência, que é de apenas 24 horas, e não de 300 dias (partos) ou 24 meses (CPT).

E se eu precisar usar meu plano antes do período final de carência?

Para utilizar o seu plano de saúde durante o período de carência, é necessário pagar um valor adicional para ter direito àquela cobertura. Esse valor é o chamado agravo, e é definido em negociação com a operadora.

A outra maneira seria optar pela contratação de um plano de saúde de adesão coletiva, como o empresarial, por exemplo. Nesses casos, as operadoras acabam liberando os beneficiários do período de carência, caso mais de 30 vidas sejam atendidas no mesmo plano.

Migração ou adaptação de carência dos planos de saúde: como funciona?

A migração de um plano de saúde é quando o beneficiário opta por contratar o plano oferecido por uma operadora diferente do plano de origem, por qualquer que seja o motivo (em busca de um melhor valor ou maior cobertura, por exemplo).

Já a adaptação do contrato do plano de saúde é quando ele é enquadrado ao que é previsto na Lei 9.656/98 e às outras normas que regulamentam o setor, definidas pela ANS. Normalmente, a adaptação é feita para planos mais antigos.

Em ambos os casos, o período de carência já cumprido no plano inicial é levado para o novo contrato. Ou seja, não haverá necessidade de cumprir novamente o prazo para poder utilizar determinadas coberturas. Se o tempo que já foi cumprido é apenas parcial, ele é descontado do período a ser cumprido junto à nova operadora contratada.

Caso você esteja em busca de opções para mudar de plano de saúde, consulte o nosso comparador de planos de saúde. Para encontrar a opção ideal, baseado em todos os fatores que levam à escolha de uma operadora.

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O que é e como funciona a carência do auxílio-doença?

A carência do auxílio-doença do INSS é diferente da carência do plano de saúde. Nesse caso, a carência diz respeito ao número mínimo de contribuições mensais necessário antes de que o contribuinte possa solicitar ao INSS o auxílio-doença em decorrência de algum problema de saúde que o impossibilite de trabalhar. Atualmente esse período é de 12 meses.

Vale ressaltar que, nesse caso, o tempo de contribuição é diferente do número mínimo de contribuições mensais. Por exemplo, se a pessoa trabalhou por dois meses inteiros e mais um dia, para fins de cumprimento de carência são contados três meses.

Há situações em que a carência é isenta, como em casos de acidente de qualquer natureza ou se o segurado for acometido por alguma doença prevista na Portaria Interministerial MPAS/MS 2.998/2001 ou que ela tenha se agravado após a pessoa iniciar suas contribuições ao INSS.

Algumas das doenças listadas na portaria são:

• Tuberculose ativa;
• Hanseníase;
• Neoplasia maligna (Câncer);
• Cegueira;
• Paralisia incapacitante e irreversível;
• Cardiopatia grave;
• Doença de Parkinson;
• Nefropatia grave;
• Síndrome da Deficiência Imunológica Adquirida (AIDS);