O que são os planos de saúde com coparticipação?
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Planos de saúde com coparticipação são os que mais crescem no país hoje, principalmente empresariais, tanto para CNPJs ou MEIs. Essa categoria de contratação pode ser uma alternativa mais acessível para quem deseja ter a cobertura de um plano de saúde sem comprometer grande parte do orçamento familiar.
Você já ouviu falar em planos de saúde com coparticipação? Sabe quais são as diferenças entre os planos com ou sem coparticipação?
Preparamos esse artigo para tirar todas as suas dúvidas sobre o que é coparticipação em plano de saúde, inclusive as principais diferenças de um plano sem coparticipação, variação de preço, as normas da ANS, coberturas, pagamento, cancelamento e muito mais.
Qual a diferença entre plano de saúde com coparticipação e sem coparticipação?
Um plano completo convencional cobra uma mensalidade fixa para que o cliente possa ter uma cobertura completa assim como o nome já diz. Isso quer dizer que, com as mensalidades em dia, não será cobrado nenhum valor extra para que seja realizado qualquer procedimento previsto na rede escolhida.
Com isso, os valores das mensalidades tendem a ser mais altos, já que independentemente do procedimento ou do atendimento solicitado, o cliente não terá que arcar com nenhuma responsabilidade financeira a mais, desde que aprovado pelo plano.
Já em um plano de saúde com coparticipação, a mensalidade fixa tem um valor mais baixo se comparado a um plano convencional. Em contrapartida, sempre que o beneficiário utilizar serviços específicos oferecidos pelo plano, o valor será dividido entre ele e a operadora.
Em resumo, essa modalidade possibilita que o beneficiário tenha mensalidades mais acessíveis, desde que parte dos gastos médicos utilizados sejam divididos com a operadora, assumindo o beneficiário, mais uma responsabilidade financeira além do valor fixo mensal.
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Qual a diferença de preço entre planos com ou sem coparticipação?
Cada operadora possui uma tabela própria para definir os valores dos planos com coparticipação, assim como acontece com os planos convencionais.
Veja a seguir uma tabela comparativa da Amil 400 para ilustrar a variação de preço e te ajudar a entender a diferença dos valores entre os planos com coparticipação e os planos convencionais:
- Plano com coparticipação Amil 400
| Faixa etária | Amil 400 QC | Amil 400 QP |
|---|---|---|
| Acomodação | Enfermaria | Apartamento |
| Abrangência | Nacional | Nacional |
| Coparticipação | Sim | Sim |
| 0 a 18 anos | R$ 405,10 | R$ 460,57 |
| 19 a 23 anos | R$ 506,38 | R$ 575,72 |
| 24 a 28 anos | R$ 632,99 | R$ 719,64 |
| 29 a 33 anos | R$ 696,28 | R$ 791,61 |
| 24 a 38 anos | R$ 731,09 | R$ 831,19 |
| 39 a 43 anos | R$ 804,21 | R$ 914,31 |
| 44 a 48 anos | R$ 1.005,78 | R$ 1.142,89 |
| 49 a 53 anos | R$ 1.105,78 | R$ 1.257,18 |
| 54 a 58 anos | R$ 1.382,21 | R$ 1.571,46 |
| 59 ou + anos | R$ 2.418,87 | R$ 2.750,08 |
- Plano sem coparticipação Amil 400
| Faixa etária | Amil 400 QC | Amil 400 QP |
|---|---|---|
| Acomodação | Enfermaria | Apartamento |
| Abrangência | Nacional | Nacional |
| Coparticipação | Não | Não |
| 0 a 18 anos | R$ 476,59 | R$ 541,84 |
| 19 a 23 anos | R$ 595,73 | R$ 677,31 |
| 24 a 28 anos | R$ 744,66 | R$ 846,64 |
| 29 a 33 anos | R$ 819,11 | R$ 931,30 |
| 24 a 38 anos | R$ 860,07 | R$ 977,87 |
| 39 a 43 anos | R$ 946,08 | R$ 1.075,68 |
| 44 a 48 anos | R$ 1.182,60 | R$ 1.344,59 |
| 49 a 53 anos | R$ 1.300,87 | R$ 1.479,04 |
| 54 a 58 anos | R$ 1.626,11 | R$ 1.848,82 |
| 59 ou + anos | R$ 2.845,69 | R$ 3.235,44 |
Quais são as normas da ANS em relação a coparticipação?
A ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, é o órgão responsável pela fiscalização e regulamentação das operadoras de saúde no Brasil. Com isso, a instituição tem estabelecido algumas normas direcionadas ao funcionamento da coparticipação.
De acordo com a ANS, deve haver duas opções para que o pagamento dos procedimentos seja realizado, sendo eles: valor fixo ou por porcentagem do procedimento. É importante destacar que o valor determinado não deve ser maior que a mensalidade do plano.
Outra determinação da ANS está relacionada com as porcentagens máximas:
| Procedimentos | Porcentagem máxima a ser cobrada |
|---|---|
| Consultas e exames | 40% |
| Atendimentos em pronto socorro | 50% |
| Tratamentos crônicos | Operadoras são impedidas de cobrar qualquer tipo de coparticipação diferenciada e não pode determinar quantidade máxima de procedimentos. |
Em 2018, o órgão regulador isentou mais 250 procedimentos da cobrança de coparticipação, entre eles, exames preventivos como mamografia para mulheres entre 40 e 69 anos a cada 2 anos e exames pré natal.
Bom saber
Beneficiários de planos de saúde com coparticipação podem realizar 4 consultas por ano nas especialidades de clínica geral, pediatria, geriatria, ginecologia e médico de família sem que nenhum custo extra seja cobrado.
Um plano com coparticipação tem cobertura diferente de um plano sem coparticipação?
As coberturas dos planos com coparticipação, em geral, não apresentam diferenças se comparado aos planos convencionais. Porém, antes de decidir se vai contratar essa modalidade, é importante esclarecer todos os pontos com a operadora para que não haja conflitos na hora de utilizá-la.
Outra forma simples e confiável para entender a abrangência do plano antes de fechar seu contrato, é fazendo uma pesquisa comparativa em uma ferramenta especializada em planos de saúde. Te convidamos a usar nossa ferramenta de comparação de planos de saúde para ter, em menos de 20 segundos, cotações de planos de saúde especificas a sua procura.
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Como funciona o pagamento em um plano de saúde com coparticipação?
Essa é uma das principais dúvidas em relação aos planos de saúde com coparticipação, afinal, o valor pode variar de acordo com a utilização dos serviços. Embora a maioria das cobranças seja feita de maneira padrão entre as operadoras, não há determinações obrigatórias sobre o assunto, podendo mudar conforme a empresa contratada.
No geral, nos casos de contratação individual ou coletivo por adesão, quando há valores adicionais referente a utilização dos serviços e procedimentos médicos, o valor do uso aparece discriminado na mensalidade seguinte junto com o valor fixo do mês.
Já em situações de contratações empresariais, os valores adicionais são descontados diretamente na folha de pagamento do funcionário. Porém, pode variar conforme a operadora e as políticas internas da empresa.
Como saber o quanto você será cobrado na coparticipação?
Não ter uma previsão sobre a variação de preço já foi motivo de incômodo para quem desejava contratar um plano fora do convencional e optar por modalidades mais acessíveis.
Porém, com as novas normas estabelecidas pela ANS, que determinam um teto na porcentagem a ser cobrada por procedimento, a transparência e previsibilidade ao beneficiário se tornou mais um atrativo para esse tipo de plano.
De acordo com Rodrigo Aguiar, diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, essa mudança nas normas aconteceram devido às premissas de “potencializar a transparência nas relações, a prestação de informações claras ao beneficiário, previsibilidade e segurança jurídica, liberdade na formatação dos produtos dentro de parâmetros claros e objetivos definidos, garantindo uma variabilidade dos produtos, conferindo mais opções de escolha ao beneficiário”.
Ou seja, o valor cobrado para exames e consultas não pode passar de 40% do valor do procedimento e, situações que exigem pronto atendimento devem ter valor fixo, desde que não ultrapasse 50% da mensalidade do plano.
Veja outras maneiras de cobrança nessa modalidade:
- Porcentagem sobre o valor real do procedimento: quando a operadora cobra do paciente uma porcentagem do valor do procedimento.
- Porcentagem sobre o valor de tabela: quando a operadora cobra do paciente uma porcentagem sobre uma tabela de preços pré estabelecida. Nesse caso, o valor cobrado não tem relação direta com o valor cobrado pelo procedimento.
- Cobrança fixa: quando a operadora cobre um valor fixo pré determinado para cada procedimento.
- Cobrança de percentual sobre a soma dos serviços utilizados: quando a operadora cobra uma porcentagem sobre um pacote de procedimentos.
Atenção!
Antes de assinar o contrato, atente-se às cláusulas referentes ao valor e coberturas, isso porque os valores relacionados aos planos com coparticipação devem estar descritos de forma clara no documento
O plano de saúde com coparticipação é indicado a que tipo de perfil?
A modalidade pode ser interessante para quem busca opções mais acessíveis para obter um plano de saúde. Porém, antes de decidir, é preciso entender a frequência média de utilização de serviços de saúde que você e sua família possuem.
Isso porque, em situações que envolvem doenças crônicas, acompanhamentos médicos de alta frequência e, até mesmo, idosos que necessitam de mais atendimentos ao ano, o valor final pode não compensar.
Dessa forma, os planos com coparticipação são mais indicados para quem não necessita de procedimentos médicos com muita frequência e utiliza os serviços médicos de forma pontual. Assim, a mensalidade com valor abaixo da tabela convencional se torna mais atrativa.
Quais as vantagens e desvantagens do plano com coparticipação?
Se você está pensando em contratar um plano de saúde, é essencial fazer uma boa pesquisa além do preço. Isso porque, entender tudo sobre a cobertura, área de abrangência, carência e, até mesmo, políticas de cancelamento torna a contratação mais segura e efetiva.
Para os planos de coparticipação, é interessante fazer um balanço entre as vantagens e desvantagens dessa modalidade. Veja a seguir alguns pontos que podem influenciar a sua contratação:
- Mensalidades mais acessíveis.
- Quanto maior o valor do plano, maior será a diferença de custos.
- Internações e cirurgias não são cobradas.
- Qualidade do atendimento e cobertura do plano são as mesmas dos planos convencionais.
- Imprevisibilidade de custos em situações mais graves.
- Insegurança para momentos de imprevisto financeiro, considerando que situações inesperadas podem acontecer.
- Cobrança nem sempre é fixa.
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Como funciona a carência em um plano de coparticipação?
A carência de um plano de saúde com coparticipação funciona da mesma maneira que um plano convencional. Isso quer dizer que, independentemente da sua decisão, dificilmente será possível fugir do período de carência. As únicas formas de eliminar o período de prazos para a liberação total do plano é para situações de extrema urgência, como é o caso de um parto emergencial prematuro ou acidentes que necessitem de procedimentos avançados após 24 horas da contratação do plano.
A carência é sempre um ponto a ser destacado quando o assunto é plano de saúde. Isso porque, muitas pessoas não se atentam aos prazos e podem se sentir lesadas ao receber uma negativa de atendimento vinda da operadora.
Um convênio médico com carência, nada mais é que o prazo estipulado pela operadora para que o beneficiário possa iniciar um determinado procedimento. Ou seja, após a contratação do plano, alguns procedimentos não são liberados instantaneamente.
Veja a seguir quais são os prazos de carência mais comuns entre as operadoras:
- 24 horas para urgência, como: acidentes pessoais ou complicações no período gestacional
- 24 horas para emergência, como: risco imediato à vida ou qualquer lesão irreparável (exemplo: apendicite, aneurisma, cálculo renal, etc)
- 180 dias para exames de alta complexidade e internações eletivas para cirurgias e procedimentos sem urgência
- 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional
- 24 meses para doença preexistente, ou seja, doenças já diagnosticadas e sob o conhecimento do beneficiário.
Bom saber
Ao contrário do que muitas pessoas pensam, não é possível pagar para que a carência seja quebrada. Ou seja, o período de carência deve ser cumprido conforme rege o contrato.
Como contratar um plano de saúde com coparticipação?
Depois de analisar todos os detalhes sobre essa modalidade com nosso comparador de planos de saúde e decidir contratar um plano com coparticipação, é hora de preparar os documentos e concretizar a sua escolha.
Para isso, defina qual operadora atende melhor às suas necessidades práticas e financeiras, desde a cobertura, rede credenciada, forma de pagamento, acomodações, entre outros pontos que podem impactar diretamente a sua permanência com o plano.
Análises feitas, é hora de formalizar a proposta com uma corretora de confiança. Hoje em dia, é possível contratar um plano de saúde sem sair de casa, optando por corretores online que realizam o serviço de contratação pela internet independente de onde o contratante esteja localizado.
De forma online ou digital, a maioria das corretoras irá solicitar os mesmo documentos para preparar o contrato. Veja a seguir quais são:
| Tipo de plano | Documentos |
|---|---|
| Para contratação com CNPJ: | - Identidade; - CPF; - Comprovante de residência; - Número do CNPJ; - Contrato social, se necessário. |
| Para contratação com CPF: | - Identidade; - CPF; - Comprovante de residência; - Documentos dos dependentes, se inclusos. |
| Para contratação por adesão: | - Identidade; - CPF; - Comprovante de residência; - Diploma da faculdade ou comprovante de vínculo a um órgão (OAB, CREA, CRM). |
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Como cancelar um plano de saúde com coparticipação?
Mesmo que o seu interesse seja permanecer por muito tempo com o mesmo plano de saúde, é fundamental entender quais são as implicações que a operadora determina para cancelar o contrato. Afinal, as situações que levam ao cancelamento de um serviço são inúmeras e, estar ciente das cláusulas que regem esse processo é mais uma forma de fazer uma contratação consciente.
Assim como acontece com os planos convencionais, o cancelamento dos planos com coparticipação devem obedecer às regras determinadas pela Legislação.
Para que o cancelamento seja efetuado, a solicitação pode ser feita pessoalmente, por telefone ou pela internet. O consumidor deve apresentar um comprovante da solicitação por escrito e aguardar a confirmação de recebimento em até 10 dias úteis.
É importante garantir que o pedido de cancelamento foi concluído para evitar que cobranças futuras sejam feitas. Até porque, se a operadora não receber a solicitação dentro dos procedimentos exigidos, além de cobrar novas mensalidades, se não houver pagamento das mesmas, o título poderá ser protestado e, até mesmo, incluir o nome do beneficiário em cadastros negativos de crédito.
Como economizar em um plano de saúde com coparticipação?
Assim como você viu ao longo do texto, os planos de saúde coparticipativos são ótimas alternativas para quem não utiliza serviços de saúde com alta frequência e quer ter a garantia de um atendimento privado sem ter que pagar muito por isso.
O segredo para economizar ainda mais é comparar todas as opções disponíveis no mercado que atendam às suas necessidades. Contar com uma pesquisa detalhada faz toda a diferença na hora da contratação, até porque, o valor final não é o único indicador de economia em um plano de saúde com coparticipação.
Tenha em mente quais exigências são fundamentais para atender as necessidades da sua família. Se o objetivo é reduzir o preço final do seu plano, pesquise opções com acomodações mais simples, como enfermaria, por exemplo.
Outro fator que pode impactar no preço final é a área de cobertura e a rede credenciada. A maioria dos planos oferecem diversas opções que abrangem serviços dos mais simples aos mais completos para se adequar às expectativas dos beneficiários.
A quantidade de dependentes também altera o preço do plano de saúde e deve ser levada em consideração para quem quer economizar ainda mais. Mas lembre-se: é importante estabelecer quais critérios irão compor o melhor custo benefício para a sua realidade.
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