O plano de saúde pode negar atendimento?

O número de brasileiros com acesso a planos de saúde ultrapassou 48 milhões em 2021, segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Esse dado reflete o aumento da preocupação dos brasileiros com a saúde, que possui um claro objetivo: garantir assistência médica quando mais precisam, seja para uma internação, emergência ou um simples atendimento. Porém, na prática, nem tudo sai como planejado.

Você sabe o que fazer caso o seu plano de saúde negue assistência? Conhece a lista de procedimentos com cobertura obrigatória determinada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar?

Neste texto, você vai encontrar respostas para essas e outras dúvidas frequentes sobre o assunto.

O que fazer quando o plano de saúde negar atendimento?

Antes de contratar o seu plano de saúde ou convênio médico, é fundamental que você saiba se aquela é a melhor opção dentro do que procura, uma vez que cada tipo de plano de saúde possui coberturas distintas. Se o procedimento que você precisa realizar está previsto em contrato com o seu plano de saúde ou está na lista de procedimentos obrigatórios regulamentada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é possível reverter a negativa junto a operadora. Em casos de urgência e emergência, também é proibida a negativa de atendimento, de acordo com Lei n° 9.656/1998.

Para ter acesso às informações sobre as principais operadoras atuantes no Brasil e saber quais procedimentos elas cobrem, acesse a nossa ferramenta de comparação de planos de saúde e encontre a que mais se encaixa no seu perfil.

Quais passos tomar se o meu plano de saúde negar atendimento?

A seguir, confira o passo a passo de como lidar com casos de negativa por parte do seu plano de saúde:

1. Contate o seu plano de saúde.

O primeiro passo é entrar em contato com a operadora do seu plano de saúde e registrar um protocolo de atendimento, a fim de tentar reverter a situação sem a necessidade de acionar outros meios.

2. Caso a negativa seja mantida, solicite o motivo da recusa por escrito.

Desde 2013, os planos de saúde e convênios médicos são obrigados a apresentarem justificativa por escrito em caso de negativa de atendimento médico. Por esse motivo, se mesmo depois do contato com a operadora, a negativa persistir, solicite por escrito os motivos pelos quais foi negado o atendimento. Essa justificativa deve estar em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

3. Contate a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O órgão que regulamenta os planos de Saúde no Brasil deve ser acionado caso a negativa indevida persista, a fim de verificar a possibilidade de resolução. Se o paciente pagou para ter o procedimento, inicialmente negado pelo plano ou convênio médico, pode pedir reembolso total do que gastou.

Falta ou atraso no pagamento podem ser motivo de negativa de atendimento?

Não. Mesmo que o plano contratado ainda esteja em fase de carência, o Artigo 35-C da Lei 9.656/98, determina que o prazo de carência para os casos de urgência e emergência é de apenas 24 horas para planos hospitalares. Isso significa que em casos em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente (emergência) ou aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação (urgência), o atendimento deve ser imediato.

Se em alguma dessas situações a operadora optar por cobrar pelo tratamento, é aconselhado procurar um advogado especializado e então entrar com ação na Justiça, exigindo que a empresa assuma os custos que teve com os procedimentos e, por fim, faça o ressarcimento dos valores pagos indevidamente.

O plano de saúde pode negar cirurgias?

Se há risco de morte ou lesões irreparáveis para a vida do paciente, que deve ser comprovado através de um laudo médico, os planos de saúde não podem negar cirurgias.

Por outro lado, existem duas condições nas quais podem haver negativas por parte do plano:

Cirurgias de doenças pré-existentes:

Aquelas já diagnosticadas antes da contratação do plano de saúde. Neste caso, o plano pode negar procedimentos cirúrgicos somente até o contratante não ter cumprido o período de carência. Após esse período, não pode haver negativa.

Cirurgias estéticas ou cirurgias plásticas:

Os procedimentos cirúrgicos que possuem apenas a finalidade estética e não irão oferecer benefícios para a saúde do paciente, também podem ser negadas pelo plano.

Como saber qual é a cobertura do meu plano de saúde?

Além dos procedimentos obrigatórios determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é fundamental conhecer quais são os procedimentos que a modalidade do seu plano cobre, dentro das categorias existentes listadas a seguir:

• Plano Ambulatorial: inclui consultas médicas, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais;
• Plano Hospitalar com ou sem Obstetrícia: inclui serviços em regime de internação hospitalar. E, no caso do plano com obstetrícia, estão inclusos partos com cobertura assistencial ao recém-nascido, durante os primeiros 30 dias após o parto;
• Plano Referência: inclui assistência ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, além da acomodação em enfermaria;
• Plano Odontológico: inclui consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência. E também pode incluir tratamentos e demais procedimentos feitos em ambulatórios, por meio de diagnóstico.

Para saber detalhes sobre quais os procedimentos você tem direito, basta consultar o contrato de prestação de serviços ou o próprio site operadora do seu plano de saúde ou convênio médico.

O que é o tempo de carência e quais são os prazos?

O prazo de carência é um período de tempo de espera predeterminado até a efetivação do plano de saúde. Esse período pode variar entre as operadoras, desde que respeite o limite máximo para cada procedimento, previstos na Lei 9.656/98, que podem chegar até 180 dias para internações, exames e cirurgias.

Confira os prazos máximos de carência no plano de saúde, permitidos por lei:

O que um plano de saúde deve cobrir?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta os planos de saúde no Brasil, determina a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória no país e está disponível para consulta no site do órgão. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e também para os planos anteriores a data, que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

A lista de procedimentos com cobertura obrigatória é revisada a cada 6 meses e varia de acordo com o tipo de plano contratado pelo segurado. Atualmente o Rol inclui mais de 3.000 procedimentos.

Como conseguir o reembolso do plano de saúde depois de uma negativa de atendimento?

O reembolso da despesa do associado de um plano de saúde é feito no prazo determinado pela operadora, de no máximo 30 dias, para cobrir despesas referentes a atendimentos médicos, que deveriam ter sido cobertos pelo plano, como casos de emergenciais, cobertura local, regional ou nacional.

Embora cada operadora possua a própria norma em relação ao reembolso, as normas da Lei nº 9.656/98 da ANS garantem ao beneficiário o direito de restituição de pagamento com despesas médicas e hospitalares equivale aos valores estabelecidos na tabela de serviços do contrato com a operadora. Caso o valor seja superior a essa quantia, o associado ficará com o prejuízo.

Para que o reembolso seja efetivado, alguns comprovantes são exigidos pelas operadoras. São elas:

• Consultas: recibo ou nota fiscal com discriminação da especialidade do médico, em vista de que os valores podem ser diferentes conforme o tipo de profissional;
• Exames: solicitação do médico e nota fiscal original;
• Cirurgias: relatório do cirurgião, cópia do boletim anestésico e comprovantes originais de pagamento;
• Internações: relatório médico, fatura hospitalar detalhada e documento original fiscal de pagamento;
• Procedimentos: recibo ou nota fiscal original, e relatório médico comprovando o procedimento. Caso tenha obtido anestesia, deve apresentar cópia do boletim anestésico;
• Remoção: nota fiscal, relatório fundamentado do médico assistente onde consta o diagnóstico e tipo de remoção necessária, além da análise da perícia médica.

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Como consultar os procedimentos que meu plano cobre?

É importante ressaltar que existem diversos tipos de planos de saúde e convênios médicos, com coberturas diferentes, que você pode consultar no comparador da HelloSafe. Por esse motivo, conhecer o contrato de prestação de serviços da sua operadora, antes mesmo da contratação, é essencial para saber ao certo quais procedimentos você de fato receberá a assistência necessária. Normalmente você encontrará a sua cobertura entrando em contato com sua operadora ou encontrando o seu guia médico, normalmente disponível no site da própria operadora.

Apesar das distinções entre os planos, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentado pela ANS, disponibiliza uma lista de consultas, exames e tratamentos obrigatórios a todos os tipos de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico – que é a garantia das coberturas obrigatórias e pode ser consultada no próprio site do órgão.

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Alexandre Desoutter

Alexandre Desoutter trabalha como editor-chefe e chefe de relações com a imprensa na HelloSafe desde junho de 2020. Formado pela Sciences Po Grenoble, trabalhou como jornalista por vários anos na mídia francesa e continua colaborando como colaborador a várias publicações.

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