Quais são as diferentes modalidades das operadoras de planos de saúde?

Formado por mais de 900 empresas prestadoras de serviços particulares de assistência médica, hospitalar e odontológica, o sistema de saúde suplementar no Brasil hoje é o maior do mundo.

Com o objetivo de regulamentar o número elevado de operadoras que compõem a estrutura empresarial do setor de saúde suplementar no país, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou modalidades diferentes de atuações, conforme cada modelo de operação. São elas: Administradora, Cooperativa Médica, Cooperativa Odontológica, Autogestão, Filantropia, Medicina de Grupo, Odontologia de Grupo e Seguradora Especializada em Saúde.

Neste texto você encontra informações sobre como essas empresas são classificadas conforme a atuação no segmento da saúde, com base na legislação que regulamenta o sistema.

O que é a ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma instituição vinculada ao Ministério da Saúde, que tem como objetivo regular, controlar e fiscalizar a assistência suplementar à saúde no Brasil, ou seja, o setor de planos de saúde e convênios médicos privados.

A ANS surgiu com a Lei nº 9.961, de janeiro 2000, que foi criada para regulamentar procedimentos do setor de saúde. Até então, a Lei dos Planos de Saúde nº 9.656/1998, que estabeleceu as regras dos planos privados de assistência e assegurou direitos aos consumidores na contratualização de um plano de saúde, não contava com uma entidade que controlasse e desenvolvesse procedimentos padrões para a área.

Atualmente, as atribuições da ANS estão relacionadas a fiscalização da atuação das operadoras de planos de saúde atuantes no país e também garante o cumprimento e fiscalização das leis.

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O que é saúde suplementar?

Saúde suplementar é o sistema de serviços desenvolvido por operadoras de planos e seguros de assistência médica privada, e seu propósito é garantir o acesso da população aos planos de saúde, assistência e convênio médico.

Diante dos problemas na saúde pública do Brasil, o país se tornou um dos maiores sistemas privados de saúde do mundo e hoje atende mais de 48 milhões de usuários, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em todo o território nacional, são mais de 900 operadoras em funcionamento, que oferecem planos individuais, familiares e coletivos. Anualmente, mais de 1,2 bilhão de consultas, exames e internações são realizados pelos planos de saúde.

A saúde suplementar procede da iniciativa privada e não tem vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS).

Quais são as diferentes modalidades das operadoras?

Em 2000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar classificou as operadoras que integram a estrutura empresarial do setor de saúde em oito modalidades: Administradora, Cooperativa Médica, Cooperativa Odontológica, Autogestão, Filantropia, Medicina de Grupo, Odontologia de Grupo e Seguradora Especializada em Saúde — essa última regulamentada pela Lei nº 10.185, de 2001.

Para saber quais são os planos e modalidades que melhor se encaixam ao seu perfil, acesse agora o nosso comparador de planos de saúde e tenha acesso aos principais dados das operadoras que atendem no Brasil.

A ANS, por meio da Resolução nº 39, e de acordo com a legislação que regulamenta o sistema suplementar de saúde, definiu as categorias conforme modelo de operação de cada prestadora de serviços na forma de planos e seguros privados de assistência médica, hospitalar e odontológica. O principal objetivo? Facilitar a fiscalização e cumprimento das regras que envolvem o amplo mercado de serviços de saúde.

O que é uma operadora administradora de benefícios?

A administradora de benefícios é uma modalidade de plano no qual uma pessoa jurídica, regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é especializada em planos de saúde coletivos. Neste caso, a operadora administradora atua em nome da empresa, órgão público ou entidade que deseja contratar um plano de saúde coletivo, e em contrapartida amplia o poder de negociação com o contratante.

Em outras palavras, segundo a Resolução Normativa nº 196, de 2009, esse tipo de administradora é responsável por defender os interesses dos consumidores de planos de saúde coletivos, propor a contratação de determinados planos de saúde, convênios médicos ou prestadoras de serviços, além de oferecer também todo o apoio técnico para diversas áreas, como, por exemplos, a de recursos humanos.

Entre as principais atribuições de uma administradora de benefícios, estão:

• Avaliação de perfil de associados ou funcionários do contratante, a fim de identificar o plano mais adequado;
• Suporte com informações sobre os direitos previstos na legislação de saúde suplementar, no caso de consumidores de planos de saúde coletivos;
• Avaliação dos critérios de elegibilidade definidos pela empresa ou entidade representativa, como sindicados, conselhos profissionais, associações e cooperativas;
• Análise administrativa e documental de propostas.

Um exemplo de operadora administradora de benefícios de saúde no Brasil é a Qualicorp, uma das maiores empresas do ramo, com mais de 2 milhões de beneficiários e mais de 13 mil empresas.

O que é uma cooperativa médica?

O Artigo 6 da Lei nº 5.764/71, considera como cooperativas: “as constituídas pelo número mínimo de 20 (vinte) pessoas físicas, sendo excepcionalmente permitida a admissão de pessoas jurídicas que tenham por objeto as mesmas ou correlatas atividades econômicas das pessoas físicas ou, ainda, aquelas sem fins lucrativos”.

Em resumo, as cooperativas médicas são sociedades sem fins lucrativos, coordenadas por profissionais de medicina, que operam planos de saúde nos quais são incorporados serviços médicos para contribuir com bens ou serviços dentro de uma determinada atividade econômica.

As operadoras inseridas nessa modalidade são autorizadas a comercializar planos de assistência médico-hospitalar para pessoas físicas ou jurídicas, além de constituir rede de serviços própria e contratar terceiros. Entre as vantagens da categoria, estão:

• Grande aceitação da sociedade;
• Valorização dos médicos, com maior remuneração;
• Preocupação com o bem-estar social;
• Bom relacionamento com entidades de classe e organizações públicas e não governamentais;
• Difusão dos valores cooperativistas;
• Adoção de práticas sustentáveis.

O sistema brasileiro de cooperativas de saúde é o maior do mundo, somando 758 cooperativas, segundo dados publicados no Anuário do Cooperativismo Brasileiro 2021. A Cooperativa Unimed é atualmente o maior sistema cooperativista de trabalho médico do mundo e está entre as maiores empresas de planos de saúde no Brasil, presente em 84% do território nacional.

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O que é uma cooperativa odontológica?

Assim como as cooperativas médicas, as cooperativas odontológicas são sociedades sem fins lucrativos, baseadas nas regras da Política Nacional de Cooperativismo, da Lei n.º 5.764/ 71, porém, neste caso, operam exclusivamente com planos odontológicos.

As cooperativas odontológicas podem oferecer aos seus cooperados os seguintes benefícios:

• Acesso a convênios;
• Atualização científica frequente;
• Equipamentos, instrumentos e materiais a baixo custo;
• Custos laboratoriais de prótese com desconto;
• Acesso a trabalhos comunitários, dentro dos projetos da cooperativa;
• Acesso a seguros e outros serviços e planos de saúde odontológicos empresariais.

Como citamos anteriormente, a Unimed é um exemplo sistema cooperativista de trabalho médico, e também oferece o serviço Unimed Odonto, plano totalmente voltado para planos odontológicos.

O que é uma operadora de autogestão?

A operadora de autogestão é quando a própria empresa assume a administração dos planos de assistência à saúde ou convênio médico oferecidos aos seus colaboradores.

Nesta modalidade, as pessoas com acesso aos benefícios devem pertencer à mesma classe profissional ou terem vínculo empregatício com a empresa de planos de assistência à saúde –como empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados de uma ou mais empresas ou a participantes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus dependentes. Geralmente essa gestão é realizada por empresas de grande porte.

Ao optar pela autogestão, é necessário um investimento em equipe especializada na área da saúde para operar o sistema, desenhada de acordo com as necessidades dos beneficiários. Apesar de ser um investimento alto, as vantagens desse tipo de plano são atrativas:

• Oferece mais liberdade às empresas para decidir o formato do plano;
• Os valores pagos são apenas pelos serviços realmente realizados;
• Valores não gastos durante o mês permanecem no fundo de reserva e podem ser utilizados futuramente por seus usuários;
• Como não tem impostos a pagar, o que seria o lucro da operadora de serviço de saúde pode ser convertido em fundo de reserva para os beneficiários;
• Não há restrições de doenças, já que está focada na atenção completa à saúde.

O que é uma operadora de filantropia?

Para entender melhor essa modalidade, vamos ao significado da palavra filantropia: “ato de ajudar o próximo, por meio de atitudes altruístas e solidárias que colaboram com o suporte para com outros seres humanos”.

Seguindo esse pensamento, as operadoras de filantropia são entidades de caridade, sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência à saúde, certificadas junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), com declaração de utilidade pública pelo Ministério da Justiça e pelos órgãos dos governos estaduais e municipais.

Alguns exemplos de operadoras de filantropia com serviços de saúde beneficentes são: Santas Casas da Misericórdia, hospitais de congregações, associações, fundações e sociedades beneficentes.

O que é uma operadora de medicina de grupo?

As operadoras de medicina de grupo são empresas ou entidades autorizadas a comercializar planos de saúde ou convênios médicos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tanto para pessoas físicas quanto para pessoas jurídicas. Essas operadoras têm características que não se enquadram nas modalidades de Administradora, Cooperativa Médica, Autogestão ou Instituição Filantrópica.

A medicina de grupo é um termo que surgiu em 1920, nos Estados Unidos, e conta com estrutura própria ou contratada para o uso dos beneficiários, incluindo consultórios médicos, hospitais, laboratórios e clínicas. Essas operadoras também viabilizam o acesso por meio de prestadores de serviços credenciados.

No Brasil, as primeiras empresas de medicina de grupo surgiram para atender a necessidade das empresas multinacionais, que buscavam atendimento médico mais eficiente para os funcionários.

Os benefícios dessa modalidade estão ligados ao caráter de exclusividade aos contratantes:

• O beneficiário faz uso de uma rede própria de médicos, hospitais, laboratórios e clínicas;
• Os planos de saúde da Medicina de Grupo contam com uma estrutura de rede própria (médicos, hospitais, laboratórios e clínicas);
• Há maior agilidade no atendimento e uma forte gestão dos custos por parte da Operadora de Plano de Saúde.

A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), foi criada para representar a modalidade, buscando organizar e regular as operadoras de planos de saúde que integram a categoria de medicina de grupo. Além disso, a entidade representa institucionalmente o Grupo em todo território nacional.

O que é uma operadora de odontologia de grupo?

Assim como acontece com a medicina de grupo, as operadoras de Odontologia de Grupo podem comercializar planos para pessoa física ou jurídica, além de criar uma rede de serviços própria ou contratar terceiros. Porém, neste caso, é necessário que as operadoras estejam totalmente voltadas para serviços odontológicos para que possam constituir essa categoria.

Atualmente, as odontologias em grupo representam 18% das operadoras com beneficiários e registros ativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Na categoria, também é levada em conta a cobertura obrigatória de todos os procedimentos odontológicos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pela Resolução Normativa nº428, de 2017, imposto pela ANS.

O que é uma seguradora especializada em saúde?

Seguras especializadas em saúde possuem autorização para operar planos de saúde somente se estiverem estabelecidas como seguradoras especializadas nesse tipo de seguro, conforme determina a Lei n° 10.185, de 2001.

Diferente das outras modalidades de planos de saúde, essa categoria comercializa seguros de saúde e oferece aos contratantes o reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas. Os limites de preços desses reembolsos são definidos por condições contratuais, assim como a cobertura geográfica dos serviços.

Seguradoras especializadas em saúde não possuem rede própria, mas contam com uma rede referenciada e terceirizada de prestadores de serviços, que ficam à disposição dos segurados. Ao mesmo tempo também devem oferecer ao contratante o direito de escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora. Neste caso, é válido o sistema de reembolso de despesas, no prazo máximo de 30 dias, após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora.

Qual é o objetivo da ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar?

Criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), regulamenta o mercado de Planos de Saúde no Brasil e tem como missão promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. Além de regular, controlar e fiscalizar o sistema de saúde no Brasil, a fim de contribuir, para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Entre as principais competências da ANS previstas em Lei estão:

• Propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU para a regulação do setor de saúde suplementar;
• Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;
• Estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde;
• Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;
• Definir, para fins de aplicação da Lei 9.656, de 1998, a segmentação das operadoras e administradoras de planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades;
• Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, de acordo com parâmetros e diretrizes gerais fixados conjuntamente pelos Ministérios da Fazenda e da Saúde;
• Expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homologação de reajustes e revisões;
• Fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento;
• Articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990.

Como contratar um plano de saúde?

No momento em que se identifica o plano de saúde que mais se encaixa com as suas necessidades, é hora de fechar o contrato! Mas você deve estar perguntando: por onde eu começo? Calma, vamos te ajudar!

A primeira dica é: pesquise! Conheça mais sobre as empresas que oferecem planos de saúde, compare preços e o pesquise o que cada uma delas apresenta como proposta em suas modalidades. O comparador da HelloSafe reúne informações sobre as melhores operadoras do Brasil e pode te ajudar nesse processo.

Seja o plano individual, familiar ou empresarial, você pode optar por entrar em contato diretamente com a operadora do plano ou convênio médico que você escolheu, ou contratar um corretor de planos de saúde, que vai te auxiliar e direcionar em todos os processos, até a assinatura do contrato.

Para facilitar, selecionamos todos os documentos necessários na contratação, de acordo com a modalidade plano de saúde escolhido:

Planos	Documentos necessários para contratação
Individual	Comprovante de residência Identidade CPF
Familiar	CPF e identidade do indivíduo maior de idade Comprovante de residência Filhos que vão entrar no contrato do plano precisam de certidão de nascimento ou identidade.
Empresarial	CNPJ Relação de FGTS Identidade CPF Contrato Social
Adesão	CPF Identidade Comprovante de residência Documento que comprove o vínculo ao órgão, como por exemplo carteira de formação da faculdade.